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1. 연구목적 및 배경

  1) 연구의 필요성 및 배경

  오늘날 한국사회에서 사회과학자들이 건강불평등에 관심을 가져야 하는 이유는 무엇인가? 현재 진행되고 있는 한국의 사회 변동의 한 핵심축은 고령화 사회로의 진입이다. 학계를 비롯해 각계각층에서 고령화 사회에 대한 대처방안으로 저출산 문제 해결에 관심을 집중시키고 있으나 그만큼이나 중요한 과제는 국민들의 건강을 유지 혹은 증진시키는 것이다. 현재 성취된 한국인의 기대수명 증가는 반드시 건강한 노년을 보장하는 것이 아니며 현세대 노인들의 열악한 건강 상태는 미래 고령 사회에 대한 우려를 자아내고 있다(한국보건사회연구원, 1998). 국민들이 육체적 정신적으로 건강한 상태를 유지하고 이를 노년까지 지속시키는 것은 건강한 노동력 유지와 막대한 의료비용 절감이라는 경제적 효과를 가지는 과제이다. 앞으로의 노인 세대가 충분히 건강하다면 저출산으로 인한 노동력 부족분을 대체할 수 있는 자원이 될 수 있고 의료비를 비롯한 사회적 부양 부담도 감소될 수 있다.

  건강과 삶의 질의 유지는 우리 사회의 핵심적 화두가 되고 있는데 이러한 전환은 “지속가능한 사회”라는 용어로 적절히 표현된다. 고령화 사회에서 사람들의 주된 관심사는 육체적, 정신적, 사회적으로 건강한 삶을 영위함으로써 삶의 질을 유지하는 조화로운 삶을 찾는 것이며, 최근 광우병 촛불집회는 건강한 삶에 대한 국민들의 높은 수준의 관심과 열망을 집약적으로 보여 주었다. 한국사회보다 먼저 이러한 전환을 경험한 선진 국가들이 국민건강을 증진시키기 위한 많은 노력을 기울이고 막대한 비용을 보건 의료 영역에 쏟아 부어 왔으나 실효를 거두지 못하고 있는데, 이는 건강의 문제를 보건 의료 영역에 한정시켜 사고하고 개입했던 것의 한계 때문임이 지적되고 있다(Davey Smith et al., 1990). 건강은 사회구조적 요인과 복잡하게 연결되어 있기에 사회과학자들의 체계적인 연구와 개입이 필요한 영역이다(Mirowsky & Ross, 2003).

  국민건강 증진의 가장 큰 장애물은 건강 불평등이다. 낮은 계층의 건강을 향상시켜 건강 격차를 줄이는 것이 전체적인 국민 건강을 증진시키는 첩경임이 최근 들어 제안되고 있다(U. S. Department of Health & Human Services, 2000). 이처럼 건강의 배후에 있는 사회구조적 요인을 고려할 필요성이 일군의 학자들에 의해 제안되었는데 특히 그들은 사회경제적 지위를 건강 차이를 가져오는 근본 원인으로 지적하였다(Link & Phelan, 1995). 사회경제적 지위의 차이는 건강과 관련한 다양한 자원에서의 차이를 가져오고 그러한 자원의 차이는 건강의 차이로 귀결된다는 것이다. 이는 건강이나 질병의 근접 원인들(건강관련 행위들이나 의료 이용)이 사회경제적 지위에 의해 강화되거나 제약되는 구조적 메커니즘이 존재함을 의미한다. 따라서 사회적 개입이 보건 의료 영역에만 국한되고 국민 일반의 건강 향상만을 목표로 할 경우 상위 계층의 건강이 주로 향상되어 상대적 격차는 오히려 증대되는 결과를 가져올 수도 있다. 특정 건강관련 행위(health behavior)나 예방적 의료서비스 이용행위가 건강에 큰 영향을 미친다는 사실이 발견되고 이를 개인들에게 강조한다 하더라도 낮은 사회경제적 지위에 있는 사람들은 구조적으로 이를 실천하기에 제약을 갖거나 상대적으로 불리한 처지에 있을 수 있는 반면, 사회경제적 지위가 높은 사람들은 적극적으로 그러한 정보를 수용하고 실천할 수 있는 유리한 조건에 있으므로 상대적으로 건강을 크게 향상시킬 수 있기에 불평등은 더 확대될 수도 있다.

  이러한 논리에 따르면 건강불평등의 궁극적 해결은 사회불평등의 해소에 있다. 사회 계층 간 자원의 차이가 적은 사회, 즉 보다 평등한 사회에서 건강불평등이 더 적고 사람들이 보다 건강할 수 있다는 것이다. 이는 경험적으로도 검증되었는데 윌킨슨의 국가 간 비교 연구에 따르면 보다 평등한 나라일수록 국민들의 상대적 박탈감이 적기에 더 건강한 것으로 나타났다(윌킨슨, 2008). 비록 장기적 관점에서 보다 평등한 사회 체제를 지향하는 것이 건강 불평등의 근본적 해결 방안임을 인정하더라도 각 시기별로 건강불평등을 효과적으로 완화시킬 수 있는 중기적 해결책 혹은 유연한 중범위적 이론을 개발하는 작업이 필요할 것이다. 본 연구는 현 시기 우리나라의 사회계층별 건강불평등을 매개하고 조절하고 있는 주요 건강 관련 자원들을 포괄적으로 검토하고 건강불평등을 완화시킬 수 있는 효과적 자원들을 밝혀내고자 한다. 이는 지나치게 건강에 근접한(proximal) 요인에만 초점을 맞추는 단편적 이론의 한계와 지나치게 근본적 요인에만 초점을 맞추는 경직된 이론의 한계를 극복하고 이를 조율할 수 있는 중범위 이론을 개발함으로써 실효성 있는 사회적 개입의 근거를 마련하고자 하는 시도이다.

  건강불평등 연구의 시급성과 관련하여 고려할만한 부분은 우리나라에서 최근으로 올수록 사회계층별 건강 불평등이 악화되고 있을 가능성이 높다는 점이다(김혜련 외, 2004). 이는 미국, 영국, 호주, 캐나다, 뉴질랜드를 비롯한 세계 여러 나라에서 공통적으로 직면하고 있는 문제인데 그 원인의 하나로 신자유주의 경제체제의 확산이 주목받고 있다(Coburn, 2000). 우리나라 역시 1990년대 후반 경제위기 이후 사회경제적 양극화가 심화되고 있으며 이는 건강의 양극화로 이어지고 있을 가능성이 높다.

  이러한 심각한 추세 속에서 건강불평등에 대한 기존 국내연구들이 갖는 한 가지 한계는 특정 사회계층별 불평등의 존재는 확인했으나 그 해결방안과 대안에 대한 함의를 주는 연구는 거의 없다는 점이다. 이러한 사정은 국외 연구의 경우도 크게 다르지 않은데, 최근에 와서야 일부 국외 연구들이 이러한 연구방향의 중요성을 제시하고 경험적 연구를 내오기 시작하였다. 크게 두 가지 개념을 중심으로 논의가 시작되고 있는데, 첫 번째는 “자원대체”(Resource Substitution) 개념으로 이는 사회적으로 취약한 계층의 건강을 효과적으로 증진시킬 수 있는 자원이 존재할 수 있다는 것이다. 즉 취약 계층의 특성인 여러 자원의 부재를 대체할 수 있는 자원이 있을 수 있다는 것이다. 구체적인 연구로는 정신 건강에서의 성별 불평등을 효과적으로 극복할 수 있는 자원으로 교육의 중요성을 제안한 연구가 있다(Ross & Mirowsky, 2006). 즉 여성이 남성보다 우울이 높지만, 교육수준이 높아지면 남녀 간 우울의 차이가 거의 사라짐이 발견되었는데, 이는 여성이라는 취약계층의 정신건강 향상에는 교육수준이라는 인적자원의 획득이 특히 효과적임을 의미한다. 그밖에 노인 혹은 비고용자 집단의 정신건강에는 일상활동의 질이 중요한 역할을 함이 발견된 연구 등이 있는데, 즉 일상활동이 충족감을 많이 주는 활동일 때 이러한 취약집단의 정신건강이 특히 향상되었다(Kim, 2008).

  두 번째 개념은 “보상메커니즘”(Compensation Mechanism)이 존재할 수 있다는 것인데, 이 아이디어는 누적적 이득 이론가들에 의해 제기되었다(Ferraro & Kelly-Moore, 2003). 사회경제적 지위가 건강에 중요한 또 하나의 측면은 초기의 차이가 장기간 혹은 일생에 걸쳐 건강에서의 누적적 차이를 가져오게 된다는 가설이다. 이러한 건강 불평등의 생애과정에 따른 분기 양상, 즉 불평등 확대 양상은 국내외 경험연구들에서 발견되어 왔는데(김진영, 2008; Kim & Durden, 2007), 이러한 연구에서 경계해야 할 점은 초기의 불평등이 이후의 삶을 전적으로 결정해 버린다는 결정론적 운명론적 관점이다. 사회경제적 지위가 완강한 요인이긴 하나 이러한 초기의 불리함을 보상할 수 있는 중간 메커니즘이 존재할 수 있고 이를 발견할 필요가 있다는 제언이다.

  이처럼 본 연구는 건강불평등의 실태를 확인하는 차원을 넘어 이를 완화시킬 수 있는 효과적 개입의 방향을 제시하고자 하며 이를 위해 주요 사회계층별 건강불평등의 특성을 총체적으로 규명하고 관련 자원들을 포괄적으로 검토하는 통합 모형을 개발하고자 한다. 본 연구가 지향하는 통합모형의 세 가지 특성은 다음과 같다. 첫째, 기존 연구들이 주로 고려했던 교육 수준, 소득 수준에 따른 건강불평등 뿐 아니라 신자유주의 경제체제에서 더욱 그 중요성이 커지고 있는 고용지위 및 고용형태(정규직/비정규직)에 따른 건강불평등, 한 세대 내에서의 불평등뿐 아니라 생애과정 관점을 도입하여 청소년기 부모의 배경이 현재 건강불평등에 미치는 영향을 검토하는 등 주요 계층구조를 통합적으로 검토한다.

  둘째, 기존 국내 사회조사에서 고려되지 못하거나 단편적으로 검토되었던 건강관련 자원들을 포괄적으로 조사하여 하나의 모형에 통합시킴으로써 기존의 분절적 연구의 한계를 극복한다. 본 연구는 사회구조 전체의 변화가 필요한 근본적 자원 보다는 중간 매개 역할을 하는 보다 유연한 자원, 구체적인 현실 정책과 개인의 실천으로 지원과 변경이 가능한 자원에 초점을 맞춘다. 그러한 자원 혹은 요인은 크게 6가지로 분류될 수 있는데, 사회적 관계 자원, 심리적 자원, 활동 요인(여가, 봉사, 종교 활동), 건강행위 및 라이프스타일 요인, 거주 지역 요인, 그리고 마지막으로 의료서비스에의 접근성과 질이 그것이다. 이러한 요인들은 하나의 모형에 통합되어 고려되어야 건강에 대한 그 종합적 관계, 복잡한 메커니즘의 규명이 가능해 지며, 어떠한 요인이 더 중요하고 효과적인지에 대한 상대적 비교가 가능해 진다. 이러한 작업은 사회학과 보건학의 융합이라는 측면으로도 해석될 수 있는데, 사회학자들이 보다 관심을 갖고 연구해온 요인들과 보건학자들이 주로 관심을 가졌던 요인들을 통합적으로 고려하여 건강문제에 대한 총체적 이해와 실효성 있는 정책대안을 가능케 하는 접근이다. 즉 의료 및 보건과 직결된 정책만으로는 불충분하며 다양한 요인과 관련한 다면적 개입이 필요함을 제기하는 것이다

  셋째, 세계보건기구(WHO)가 규정한 대로 건강은 단순히 질병이 없는 상태가 아닌 육체적, 정신적, 그리고 사회적 안녕(Well-Being)의 상태를 의미하며, 특히 삶의 질을 반영하는 측면에서 정신건강은 그 중요성이 크다. 그러나 건강 불평등에 대한 기존 국내 연구들은 주로 육체적 건강에 초점을 맞추었고, 정신건강을 고려한 경우에도 우울증에 국한된 경우가 대부분이었다. 본 연구는 우울 뿐 아니라 근심, 분노, 불신이라는 정신 건강의 다른 주요 측면들을 포괄적으로 검토하여 우리나라 건강불평등의 실태를 총체적으로 파악하고자 한다. 최근 OECD 최고 수준으로 알려진 우리나라의 높은 자살률은 심각한 정신건강의 수준이 수면 위로 드러난 빙산의 일각일는지 모른다. 또한 이러한 열악한 정신건강의 문제는 하위 계층에서 보다 심각할 가능성이 크기에 건강불평등 연구는 정신건강에 보다 관심을 기울일 필요가 있다. 정신건강에 대한 불평등의 메커니즘과 효과적 자원은 육체적 건강의 그것들과는 차별적일 가능성이 있기에 본 연구는 이를 구분하여 밝히고자 한다. 

  이처럼 본 연구는 “건강불평등 해소를 통한 한국인의 건강증진과 삶의 질 제고”라는 장기적 아젠다를 실현하기 위한 제 1단계로서, 사회조사와 심층면접이라는 양적 질적 방법론을 통합한 새로운 접근법을 사용하여 특정 취약 계층별로 건강을 증진시킬 효과적 자원이 무엇인지 과학적으로 밝히고자 한다.

  2) 연구의 목적

이상의 논의를 바탕으로 정리한 구체적 연구목적은 다음과 같다.

 첫째, 현재 한국사회의 주요 계층별 건강불평등 실태를 파악하고 그 성격을 규명한다. 기존 연구들의 초점이었던 교육, 소득별 건강 불평등에 더해 고용지위 및 고용형태의 차원들을 포괄하며, 생애과정적 접근을 이용하여 청소년기 가족의 배경(부모의 사회적 지위와 이혼/사별 여부)에 따른 누적적 불평등의 측면을 분석함으로써 한국 사회 건강불평등 실태와 특성에 대한 총체적 이해를 제공한다.

 둘째, 주요 계층별 건강불평등을 완화시킬 수 있는 효과적 자원을 탐색하고 발견한다. 기존 사회조사가 포괄하지 못한 다양한 건강 자원들(사회/심리적 자원, 여가활동의 질, 의료서비스의 질 등)을 통합적으로 고려하여 건강불평등의 복잡한 메커니즘을 규명하며, 이를 매개하는 핵심 자원을 탐색하고 각 취약계층에 보다 효과적인 자원을 발견한다. 이는 기존 연구와 가장 큰 차별성을 띠는 지점이다.

 셋째, 건강불평등의 완화에 실효를 거둘 수 있는 사회적 개입의 방향을 구체적으로 제시하고 그 제안의 과학적 기반을 마련한다. 즉 분명하고 타당성 있는 근거를 토대로 사회적 대안의 방향을 제시하고 취약계층에 초점을 맞춘 맞춤형 사회정책의 필요성을 제안한다.

2. 연구내용, 범위 및 방법

  1차년도에는 기존 문헌 연구를 통해 척도들을 개발하고, 기존 국내 패널조사의 현황 및 한계를 검토하였다. 본 연구와 관련된 대표적 국내 패널 조사로는 한국복지패널조사, 고령화연구패널조사, 한국의료패널조사가 있는데, 한국복지패널조사는 사회적지지 요인에 대하여, 고령화연구패널 조사는 건강행위 요인을 비교적 포괄적으로 조사되었으나 나머지 5가지 요인의 경우 상당히 제한적인 조사만이 수행되었기에 본 연구와 같은 통합적 모형 구축이 어렵다. 또한 한국의료패널조사는 사회적 관계 자원, 심리적 자원, 활동 요인, 건강 라이프스타일 요인은 전혀 고려되고 있지 않았다.

  한국 건강불평등 실태 조사는 한국갤럽조사연구소에 의뢰하여 서울을 포함한 7개 광역시와 제주도를 비롯한 9개도의 만 18세 이상 주민을 대상으로 수행되었다. 표본추출은 다단계지역층화확률표집법과 할당표집을 병행했고, 층화 기준은 행정 구역이며, 할당 기준은 성과 연령이다. 또한 본 연구가 건강에 초점을 맞춘 연구이며, 교육수준, 소득, 고용지위 등에서 불리한 위치에 있는 계층에 관심을 갖는 연구이기에 65세 이상 노인집단을 100%(2배) 과대표집하였다. 조사는 2011년에 훈련된 전문조사요원에 의한 개별 방문 면접조사로 수행되었다.

  조사내용으로는 통합적 건강불평등 연구를 위한 세 가지 개념, 즉 건강, 건강자원, 사회계층이 고려되었다. 먼저 건강은 두 가지 차원에서 검토되었는데, 하나는 육체적 건강(주관적 건강, 기능적 건강, 질환 여부)이고, 다른 하나는 정신적 건강(우울, 불안, 분노, 불신)이다. 매개변인인 건강자원으로는 6가지 요인 ① 사회적 관계 자원(사회적 지지 정도, 부모 및 자녀의 유무, 동거 여부, 왕래 및 전화통화 빈도, 갈등 정도), ② 심리적 자원(통제감, 자존감, 비경쟁적 가치관), ③ 활동 요인(여가활동, 주된 일(노동), 자원봉사활동, 종교활동), ④ 건강행위 요인(운동의 빈도, 흡연 및 음주 빈도, 인스턴트식품 등의 섭취 빈도, 비만, 정기적 건강 검진 여부), ⑤ 의료서비스 요인(지난 1년간 받은 의료서비스의 질 평가, 건강·의료정보 접근성 및 이용경로), ⑥ 지역 요인(거주지역 평가)을 고려하였다. 독립변인들로는 사회계층과 관련된, ① 부모의 배경(부모의 교육수준, 아동기에 가구의 경제적 상태, 부모의 사망 및 이혼 여부 및 경험 시기, 부모 간 관계), ② 교육수준(학교교육 년수, 대학의 유형 및 소재지), ③ 고용상태 (고용형태, 고용상태 및 고용상태의 안정성, 무직 사유, 정규직 고용 경험), ④ 소득수준(소득, 경제적 곤궁, 주관적 경제수준)의 네 차원이 포함되었고, 통제변인으로는 성, 연령, 가구원수, 혼인 상태가 고려되었다.

 위와 같이 사회조사 문항이 개발되었고 현재 표본 1,000명에 대한 사회조사가 완료되었으며 차년도에 나머지 1,000명에 대한 조사가 수행될 것이다. 아직 본 연구팀의 서베이 자료가 가용하지 않기에 타 자료들을 이용하여 본 연구 주제와 연관된 다양한 연구들을 연구원별로 수행하고 있다. 현재까지 진행된 연구원별 연구내용을 살펴보면, 우선 책임연구원은 한국노동패널 자료를 이용하여 교육집단별 건강 추세를 노화-벡터 접근 분석 기법으로 분석하였는데, 교육수준이 낮은 노인층이 건강불평등을 완화하기 위해 우선적으로 고려될 필요가 있는 취약 집단인 것으로 확인되었다(한국인구학 34권 1호 게재). 연구원 을은 서울 25개 구의 기대수명 자료를 분석하여 지난 10년 간 지역별 사망률 불균형이 남성보다 여성에게 더욱 확대되었음을 보여주었고(해외저널에 제출 예정), 연구원 병은 the Survey of Aging, Status, and the Sense of Control의 자료를 사용하여 부모의 이혼은 성인 자녀의 통제감을 유의미하게 증가시키기도 하지만, 경제적 어려움을 심화시키고, 교육 수준을 저하시키며, 자원봉사 참여를 감소시키면서 통제감 감소를 야기하기도 한다는 것을 발견하였다(Journal of Family Issues에 출판 예정). 책임연구원과 연구원 정은 한국인의 갈등의식 조사자료를 활용하여 고용형태와 경제적 계층 인식별 갈등 경험에서의 차이가 정신 건강의 차이를 가져오는 데 기여함을 보여주었고(사회과학연구에 원고 제출), 연구원 정은 사회통계조사 자료를 사용하여 사회인구학적 요인을 통제한 후에도 사회자본이 긍정적인 경우에 건강행동이 양호한 경우가 많은 것을 확인했다(투고 예정).

 차년도에는 한국 건강불평등 실태 조사에서 원래 계획된 2,000명의 표본 중 예산 문제로 상반기에 채우지 못한 1,000명에 대한 조사를 수행하고, 조사결과를 분석한다. 결과 분석 방법은, 첫째, 회귀분석을 사용하여 계층과 건강자원간의 상호작용 효과(interaction effect)를 검증하고, 둘째, 본 연구가 고려하고 있는 모든 건강 자원들을 구조방정식 모형(structural equation model)에 포함시켜 공분산 분석을 수행하여 상대적으로 건강에 대해 효과가 큰 자원들을 확인한다. 셋째, 점진적 회귀분석(progressive adjustment)을 통해 각 건강자원들을 순차적으로 모형에 삽입함으로써 건강 불평등에 대한 매개 효과가 큰 자원들을 발견한다. 이 세 가지 접근을 통해 중첩적으로 중요하게 발견된 건강 자원은 건강 불평등 해소를 위한 정책 개입의 핵심 지점을 의미할 것이다.

  또한 차년도에 각 연구원은 담당 분야의 연구를 수행하는데, 책임연구원 및 연구원 정은 사회계층별 사회적 지지의 차이가 우울에 미치는 영향에 대한 연구와, 사회계층에 따른 건강수준의 차이에 대한 연구를 진행한다. 1차년도에 자료를 분석했던 것에 이어 2차년도에는 분석을 보완하여 결론을 도출하려고 한다. 연구원 갑은 고용상의 취약 집단이 건강의 측면에서도 취약집단화 되고 있는지 확인하는 한편, 이런 연관성을 약화시키는 건강 자원은 무엇인지 탐색하고, 이 두 가지의 성별에 따른 차이를 분석하고자 한다. 연구원 병은 부모의 이혼이 성인이 된 후에 미치는 영향을 다양한 측면에서 연구하고자 하며, 자기 통제력이나 정신적 건강 이외에도, 부모의 이혼여부나, 성장 과정이 성인 자녀의 결혼 여부, 그리고 결혼을 한 경우, 결혼 시기나, 배우자와의 질적인 만족도, 그리고 이혼 여부와 어떠한 관련이 있는지 살펴보고자 한다. 마지막으로 연구원 정은 성, 연령, 그리고 사회경제적 수준을 고려하여 한국사회의 사회자본과 음주 정도의 관계에 대하여 탐색하고자 한다.